經典案例

事故情況：

事故發生前，＃4機有功115MW，無功30MVar，頻率49.99Hz。熱電公司技術人員在DCS工程師站工作，進行控制軟件下載更新。下載后，DCS系統的＃27、＃6、＃11DPU發生故障，DPU切換。DCS系統的＃6DPU重啟成功，＃26DPU切主控成功。DCS系統的＃1—＃7DPU陸續重啟、切換。DCS系統復位，系統各聯鎖、自動全部自動解除，顯示數據為壞點，給粉機的控制信號由1自動復位為0，所有給粉機停運，鍋爐滅火。運行人員在DCS畫面減負荷無效，鍋爐汽溫汽壓快速下降。

事故原因：

工作人員在DCS工程師站工作時，對系統進行初始化下裝，造成DCS系統復位，全部聯鎖、自動和CRT顯示失靈，鍋爐滅火，運行人員打閘停機。

事故暴露的問題：

1、對外來廠家人員監護管理不到位，未嚴格執行電子間管理制度，造成某公司人員在DCS工程師站工作時，導致DCS復位，鍋爐滅火，聯鎖、自動、CRT顯示失靈。

2、保廠用電、保主機設備的安全措施、技術措施、異常事故處理措施和操作預想不充分，沒有及時手動啟動直流油泵，造成交流油泵失電后直流油泵又不聯動的情況下機組軸瓦化瓦。

防范措施障

1、各廠認真接受此次事故的教訓，舉一反三，立即進行一次全廠性的安全大檢查。堅決克服思想麻痹。對各系統、各專業存在的不安全問題提出整改方案和實施計劃。

2、嚴格加強對外來工作人員現場工作的管理，要與本廠職工同樣對待，嚴格采用工作許可制度，未經許可不能開工。

3、嚴格執行電子間管理制度，杜絕無關人員進出電子間，DCS工程師站的維護工作由專人負責。一般情況下不允許在機組正常運行時進行DCS軟件下載等工作。

4、各廠要針對各廠的薄弱環節，制定保人身、保主機設備措施，要求事故停機前首先啟動直流油泵，條件允許時先倒廠用電后停機。

5、對直流油泵聯鎖控制進行完善，増加掉閘直聯方式和低油壓聯動并存聯鎖，接線方式增加一套硬連接。直流油泵控制開關應便于運行人員事故處理時的操作。

6、強化運行人員培訓。制訂在各種異常，特別是極端情況下運行人員如何保人身、保主機設備的事故應急預案和處理措施，確保在自動控制異常時運行人員臨危不亂。

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